Demande de Programme Pour les Jeunes

Merci pour votre intérêt pour les programmes fournis par les Clubs Garçons et Filles Grands Frères Grandes Soeurs d'Edmonton et région.

Nous vous encourageons à revoir nos programmes de mentorat ou groupe si vous ne l'avez pas encore fait, pour en savoir un peu plus sur ce que nous proposons. Veuillez visiter notre site en cliquant ici

Dans les pages suivantes, nous vous demanderons de fournir des informations personnelles sur le demandeur (mentoré) et son(ses) parent(s) ou tuteur(s) légal(aux). Si vous recommandez un mentoré à l'un de nos programmes, nous vous demanderons également vos coordonnées de base.

Notre agence gardera les informations fournies confidentielles, conformément à la politique de notre agence. Notre agence travaille fort pour créer un environnement sécuritaire, respectueux et inclusif pour tous ceux qui participent à nos programmes. Les informations sensibles collectées ne seront utilisées que de manière professionnelle. S'il n'est pas sécuritaire pour l'agence d'utiliser les informations fournies, telles que les pronoms, veuillez nous indiquer la meilleure façon de vous soutenir. Si vous rencontrez des problèmes avec ce formulaire, veuillez contacter la facilitatrice francophone Liz Voy à liz.voy@bgcbigs.ca ou à 780-863-7357

 
 
 
 
 
Informations sur l'adolescent
 
Veuillez choisir le programme qui correspond aux besoins des jeunes. 

• Grands frères: Mentorat individuel hebdomadaire pour les garçons de 6 à 18 ans
• Grandes soeurs: Mentorat individuel hebdomadaire pour les filles de 6 à 18 ans

Veuillez noter que les programmes de club sont uniquement offerts en anglais. Pour vous inscrire, veuillez utiliser notre demande de programme anglais.  
 
 
 
Le programme d'intérêt*
 
 
Prénom du jeune*
 
 
Nom de famille du jeune*
 
 
Nom préféré du jeune
 
 
Date de naissance*
 
 
Genre*
 
 
Identité de genre spécifiée si non listé
 
 
Pronoms*
 
 
Pronom spécifiés
 
 
 
 
Adresse du jeune*
 
 
Numéro d'appartement
 
 
Ville*
 
 
Province*
 
 
Code postal*
 
 
 
 
 
Le jeune est-il né au Canada?*
 
 
Identité culturelle*
 
 
Numéro d'immigration / Numéro de carte de résident permanent
 
 
Statut des nouveaux arrivants
 
 
Autres Langues Parlées
 
 
Langue de communication préférée*
 
 
Un interprète sera-t-il nécessaire pour les réunions?
 
Oui
Non
 
Si oui, veuillez nous indiquer quel type
 
 
 
École actuelle du jeune*
 
 
Année*
 
 
 
La famille est-elle actuellement impliqué avec la protection de l'enfance?*
 
 
Si oui, quel type d'implication?
 
 
Nom et coordonnées du assistant social
 
 
 
 
 
 
 
 

Cliquez "Suivant" pour continuer votre demande. À tout moment, vous pouvez cliquer "Précédent" pour revoir ou modifier les pages précédentes.

 
 
 
Renseignements sur les parents / tuteurs

Dans les pages suivantes, nous vous demanderons de fournir des informations personnelles sur le demandeur (jeune) et ses parents ou tuteurs légaux. Si vous recommandez un jeune à l'un de nos programmes, nous vous demanderons également vos coordonnées de base.

 
Nom complet du parent /tuteur légal*
 
 
Type de relation*
 
 
Le jeune vit-il avec cette personne?*
 
 
Garde du jeune*
 
 
Avec qui le jeune vit-il?*
 
 
Téléphone principal du parent / tuteur légal*
 
 
Téléphone portable
 
 
Téléphone professionnel du parent / tuteur légal
 
 
Ext (Professionnel)
 
 
Courriel du parent / tuteur légal*
 
 
Meilleur moment pour vous contacter
 
 
 
 
Nom complet de l'autre parent / tuteur
 
 
Type de relation avec l'autre parent/tuteur
 
 
Le jeune habite avec cette personne?
 
 
Adresse de l'autre parent/tuteur (si different du premier parent/tuteur)
 
 
Ville de l'autre parent/tuteur
 
 
Province de l'autre parent/tuteur
 
 
Code postal de l'autre parent/tuteur
 
 
Téléphone principal pour l'autre parent/tuteur
 
 
Téléphone portable pour l'autre parent/tuteur
 
 
Téléphone professionnel pour l'autre parent/tuteur
 
 
Courriel de l'autre parent/tuteur
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Les informations fournies resteront confidentielles. Tous les programmes sont gratuits et ouverts à tous les jeunes, le revenu familial n'est pas utilisé pour déterminer l'admission dans le programme. 
 
 
 
Source de revenu*
 
 
Une estimation du revenu annuel de votre ménage*
 
 
Nombre de personnes dans votre ménage*
 
 
 
 
 
 
Frères et soeurs (nom, âge, genre)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Personne à contacter en cas d'urgence*
 
 
 
Relation du contact d'urgence*
 
 
Téléphone de contact d'urgence*
 
 
 
 
 
Informations sur le programme


Dans les pages suivantes, nous vous demanderons de fournir des informations personnelles sur le demandeur (jeune) et ses parents ou tuteurs légaux. 
Si vous recommandez un jeune à l'un de nos programmes, nous vous demanderons également vos coordonnées de base.
 
Parlez-nous du jeune et de son besoin de services*
 
 
 
 
 
Veuillez énumérer toute autre agence, organisation ou activité dans laquelle le jeune est impliqué*
 
 
 
 
 
 
 
 
Le jeune a-t-il déjà été impliqué dans notre agence?*
 
Oui
Non
 
En tant que parent / tuteur légal, j'autorise les Grands Frères Grandes Sœurs du Boys and Girls Club d'Edmonton et de la région à utiliser les informations fournies au sein de leur agence. 
Veuillez énumérer toute condition médicale ou diagnostic du jeune*
 
 
 
 
 
Numéro de soins de santé de l'Alberta*
 
 
 
 
 
Veuillez énumérer toutes les allergies ou exigences alimentaires*
 
 
 
 
 
 
 
Merci d'avoir rempli la demande


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Si vous recommandez un jeune à l'un de nos programmes, nous vous demanderons également vos coordonnées de base. Notre agence gardera les informations fournies confidentielles, 
conformément à la politique de notre agence.
 
En tant que parent / tuteur légal, j'autorise le Club Garcons et Filles Grands Freres Grandes Soeurs d'Edmonton et de la région à utiliser les informations fournies au sein de leur agence. Je consens à recevoir les programmes et services pour ma famille ou de prendre contact avec cette famille. *
 
 
 
 
 
Je confirme que les informations que j'ai fournies sont vraies autant que je sache. Je reconnais que certaines informations devront être partagées avec les organismes de financement dans le cadre de nos accords avec les sources de financement municipales, provinciales et fédérales.*
 
 
 
 
 
Je certifie avoir rempli ce formulaire de manière complète et honnête au meilleur de ma connaissance*
 
  

 
                      

        

        
 

        
 

          

            

              
              Je consens que ce document agisse comme ma signature électronique et ma permission*
              
            

          

          
 

          

            
 
    

            
          

        

          



 
                      

        

        
 

        
 

          

            Nom complet du parent / tuteur remplissant le formulaire*
            
          

          
 

          

            

              
              
 
    

              
            

          

        

        

          

            Courriel du parent/tuteur remplissant le formulaire*
            
          

          
 

          

            

              
              
 
    

              
            

          

        

          
 
                      

        

        
 

        
 

          

            Nom de la personne référente
          

          
 

          

            

              
              
 
    

              
            

          

        

        

          

            Nom de l'organisation/agence de référence
          

          
 

          

            

              
              
 
    

              
            

          

        

        

          

            Courriel du personne référente
          

          
 

          

            

              
              
 
    

              
            

          

        

          
 
                      

        

        
 

        
 

          

            Veuillez entrer la date d'aujoud'hui*
            
          

          
 

          

            

              
              
              
 
    

              
            

          

        

        
 

          
 
                      

        

        
 

        
 

          

            
            
 

            
 
                          

          

        

        
 

        
 

          

            

              
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