Registreer je voor de Port Cleanup Week 2020

Let op: vul je het formulier in voor derden? Zorg ervoor dat je hun toestemming hebt om hun (persoons)gegevens door te geven aan het Havenbedrijf Antwerpen, voor de verwerking van deze gegevens conform de kennisgeving.

 
 
 
Jouw gegevens
 
 
 
 
 
Voornaam*
 
 
 
 
Familienaam*
 
 
 
 
Geslacht
 
 
 
 
Taal
 
 
 
 
E-mail*
 
 
 
 
Telefoon*
 
 
 
 
Functie
 
 
 
 
Functiegroep
 
 
 
 
Functieniveau
 
 
 
 
Bedrijf*
 
 
 
 
Bedrijfsactiviteit*
 
 
 
 
Adres van uw bedrijf (straat)
 
 
 
 
Postcode
 
 
 
 
Stad
 
 
 
 
Gegevens over je opruimactie
 
 
Dag van de opruimactie*
 
 
 
 
Start- en einduur (tussen 8u en 18u)*
 
 
 
 
Aantal deelnemers*
 
 
 
 
Locatie*
 
 
 
 
Praktische organisatie
 
 
Indien je op of rond je eigen bedrijventerrein opruimt, wil je dan graag dat Port of Antwerp het ingezamelde afval op jouw locatie ophaalt voor verwerking? 
 
 
Ja, wij ruimen op op eigen locatie en wensen ophaling van het ingezamelde afval.
 
 
Zo ja, noteer het e-mailadres van de contactpersoon die we kunnen contacteren voor praktische afspraken over de ophaling. 
 
 
Naam
 
 
 
 
E-mailadres
 
 
 
 
GSM-nummer
 
 
 
 
Ik wil graag materialen (handschoenen, vuilniszakken) lenen van Mooimakers om te gebruiken tijdens de opruimactie.
 
 
Ik heb de kennisgeving gelezen en geef toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens.*