Name
 
 
Vorname
 
 
 
Name der Apotheke*
 
 
 
Geschäftliche E-Mail-Adresse*
 
 
Telefonnummer
 
 
 
Postleitzahl und Ort der Apothekenanschrift*
 
 
 
Land*
 
 
 
Worüber haben Sie Unifarco bzw. Apotheker&Entwickler kennengelernt? (Internet, Kollege/in, Apothekenberater, Erfa-Gruppe, Apothekentour, Andere):*
 
 
 

* Pflichtfelder 
 
 
 
Nach Einsicht in die Informationsmitteilung über die Möglichkeit, dass Unifarco S.p.A. die von mir angegebenen Kontaktdaten verwendet, um Marketingaktivitäten durchzuführen, indem sie ihren Mitarbeitern oder Dritten (z.B. Handelsvertretern) kommerzielle Mitteilungen mit Informationen über ihre Produkte oder Dienstleistungen zusendet:*
 
Hiermit willige ich ein.
Hiermit willige ich nicht ein.